Aanmelding

Dit aanmeldingsformulier is bedoeld voor aanmeldingen bij Ichthus Groep. Voor een snelle en zorgvuldige afwikkeling van uw aanvraag hebben we een aantal gegevens nodig. Bij het invullen heeft u het BSN (Burgerservicenummer), E-mailadres, de gegevens van de Zorgverzekeraar en de gegevens van de huisarts nodig.

Voor aanmelding voor Partnerrelatietherapie s.v.p. het tweede formulier invullen voor 2 personen. De velden voor het invullen van gegevens voor kinderen kunt u openlaten.

Bij de aanmelding van één of meer kinderen s.v.p. ook het tweede formulier gebruiken en de gegevens invullen.

Al uw gegevens worden strikt vertrouwelijk behandeld conform de beroepscode van het NIP.